原因分析（1）在没有对B小汽轮机润滑油1号滤网入口门进行仔细确认的情况下，就判断为入口门开，实际上出口门在开位，入口门在关位。随后，对B小汽轮机2号滤网入口门进行关闭，造成B小汽轮机润滑油压低保护动作跳闸，B汽动给水泵推力瓦瞬间断油烧瓦。润滑油系统进行切换操作时，没有在指定人员的监护下按操作顺序缓慢进行操作。（2）B小汽轮机润滑油压低到0.06MPa，低油压保护动作跳B小汽轮机，轴承润滑油瞬间缺油，造成B汽动给水泵推力瓦工作面烧毁和推力盘磨损。说明润滑油压力低保护定值不合理，润滑油压力低定值偏低。（3）小汽轮机润滑油系统没有蓄能装置，在润滑油系统断油时不能保护轴承和推力瓦。（4）汽轮机润滑油系统中的重要设备的阀门没有采用防止误关的措施，如阀门加锁等。
对策（1）重新对小汽轮机润滑油压力低保护定值进行校核。建议提高润滑油压力低定值到0.09～0.1MPa。（2）为防止断油烧瓦及类似事故再次发生，建议对润滑油压力低联锁启动直流油泵的润滑油路系统进行改进，即将直流油泵出口油路直接连接到滤网后的润滑油管道上。（3）认真执行机务操作票和监护制度，严格执行二十五项反措第10.2.2条“油系统进行切换操作（如冷油器、辅助油泵、滤网等）时。（4）在小汽轮机润滑油系统内安装蓄能装置，确保在润滑油系统断油时能够保护小汽轮机轴承和推力瓦不烧损。